Fora do rol da ANS: quando a operadora é obrigada a cobrir mesmo assim

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal encerrou uma disputa que se arrastava desde 2022 sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS. A decisão, tomada no julgamento da ADI 7.265, não decretou que o rol é uma lista fechada, nem que é uma sugestão. Fixou uma tese vinculante: a operadora pode ser obrigada a cobrir um procedimento fora do rol, mas somente quando cinco requisitos estiverem presentes ao mesmo tempo. Essa fórmula tem nome técnico: taxatividade mitigada.

Da taxatividade à Lei 14.454, e desta ao STF

O histórico explica por que a fórmula final ficou tão específica. Em junho de 2022, a 2ª Seção do STJ julgou os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, fechando a porta para grande parte dos pedidos de cobertura de tratamentos não listados. O Congresso reagiu com a Lei 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo sempre que houvesse recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) ou de órgão internacional de renome, ou comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

Operadoras questionaram a lei no STF por meio da ADI 7.265, alegando que ela rompia o equilíbrio atuarial dos planos e invadia o papel regulatório da ANS. O Supremo validou a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, mas substituiu os critérios amplos dela por cinco exigências cumulativas, inspiradas na jurisprudência que a própria Corte já usava para fornecimento de medicamentos pelo SUS nos Temas 6 e 1.234.

Os cinco requisitos, sem margem para "quase"

A palavra que importa na tese é cumulativamente. Faltando um dos cinco, a obrigação de cobertura cai:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, sem vínculo com o fabricante do tratamento.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS, ou de pendência de análise em Proposta de Atualização do Rol.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
4. Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências científicas de alto nível.
5. Registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.

Há ainda uma exigência processual, menos citada mas decisiva na prática: antes de acionar a Justiça, o beneficiário precisa comprovar que pediu o procedimento à operadora e recebeu negativa expressa, mora irrazoável ou omissão. Sem esse pedido prévio documentado, falta o próprio objeto da ação.

O que isso muda para quem tem plano

A tese do STF não devolveu a discricionariedade que existia antes de 2022, quando um laudo médico convincente já sustentava boa parte das liminares. Também não fechou a porta que a Lei 14.454 tinha aberto. Fixou um caminho estreito e verificável: quem reúne os cinco elementos, com documentação técnica real, tem base sólida para exigir a cobertura, administrativamente ou na Justiça. Quem não reúne, perde tempo e dinheiro tentando.

Para o beneficiário, o efeito prático é que a palavra do médico deixou de bastar sozinha. É preciso reunir prova de ausência de alternativa no rol, registro na Anvisa e, principalmente, evidência científica de eficácia, o que normalmente exige que o próprio médico assistente fundamente o laudo com essas referências, não apenas com a indicação clínica.

Na prática, antes de a negativa virar processo

Quando um cliente recebe uma negativa por procedimento fora do rol, a primeira pergunta não é se isso parece justo. É se o caso preenche os cinco requisitos. Boa parte das negativas que parecem abusivas à primeira vista não resiste a essa checagem, e boa parte das que parecem sem solução, resiste. É esse filtro técnico, e não a indignação com a operadora, que decide se vale a pena judicializar.

Se você recebeu uma negativa fora do rol e não sabe se o seu caso se encaixa nessa tese, o ponto de partida são dois documentos: o laudo do médico assistente e a negativa por escrito da operadora. É a partir deles que dá para saber se existe caminho, e qual é.